„IndexFam“
Chirurgisches Netzwerk für Patienten mit hereditären kolorektalen Karzinomen


Ziele:

  • Erhöhung der Identifikation von Indexpatienten in den chirurgischen Abteilungen (als Studie)

  • Optimierte chirurgische Therapie bei der Diagnose Kolonkarzinom (ggf. als Studie)

  • Präoperative Berücksichtigung des Themas einer prophylaktischen Hysterektomie und Adnexentfernung (Kooperation Gynäkologie)

  • Untersuchung der Mikrosatelliteninstabilität im Tumor (ggf. präoperativ in Biopsie)

  • Empfehlung humangenetische Beratung und molekulargenetische Diagnostik

  • Empfehlung zu einer low-dose Aspirineinnahme (ggf. Eradikation, individuelle Risikofaktoren beachten)

  • Aufnahme in eine chirurgisch prospektive Dokumentation und QOL-Erhebung jährlich

    • Gestützt durch einen Patientenpass

    • Fokus Rektumkarzinome und Rate an metachronen Kolonkarzinomen

  • Empfehlung zur Aufnahme in das Verbundprojekt familiärer Darmkrebs über die 6 Zentren

  • Beteiligung an dem Projekt HNPCCSYS (nur NRW)


Neue Erkenntnisse sollten zu einer klaren Positionierung der Fachgesellschaften zu drei klinisch relevanten Aspekten bei Lynch-Syndrom Patienten veranlassen:

1. Die chirurgische Therapie von Indexpatienten ("more is probably better")
2. die Empfehlung zu einer low-dose Aspirineinnahme (mind. 100 mg)
3. die Empfehlung zu einer prophylaktischen Hysterektomie und Salpingoophorektomie bei Auftreten eines kolorektalen Karzinoms (altersabhängig!)

Die Datenlage zu den 3 Aspekten ist eindeutig.

1. Kolonkarzinomrisiko:
Das metachrone Kolonkarzinomrisiko bleibt trotz jährlicher Koloskopien unvertretbar hoch (23% bis zum Alter von 60 Jahren, oder 10,5% in 10 Jahren oder 7% nach 4-6 Jahren).  Diese Beobachtung scheint weltweit kein Thema der endoskopischen Expertise zu sein, sondern ein Thema der Biologie der Disposition.

Bislang gab es aufgrund fehlender Daten ein Equipoise zwischen den Empfehlungen einer prophylaktisch erweiterten subtotalen Kolektomie zum  Zeitpunkt eines primären Kolonkarzinoms einerseits versus onkologischer Resektion und jährliche Vorsorgekoloskopien andererseits.  Neu ist die Erkenntnis, dass trotz jährlicher Koloskopien das substantiell erheblich erhöhte metachrone Karzinomrisiko bestehen bleibt.  Es blieb natürlich die Befürchtung, dass durch eine erweiterte Chirurgie zu erwartende funktionelle Probleme so gravierend sein könnten, dass man die Erniedrigung des Kolonkarzinomrisikos mit einer erheblichen Einbuße an QOL erkaufen würde. Da die prospektiv-randomisierte chirurgische Studie, die vor 10 Jahren begonnen wurde, abgebrochen wurde, schien eine Erhebung der QOL der einzige Weg zu sein, einer Beantwortung dieser Frage näher zu kommen.

Die Ergebnisse einer internationalen Studie (unter Beteiligung des Verbundprojekts familiärer Darmkrebs) zeigen in einem großen Kollektiv keinen Unterschied in der QOL nach limitierter Resektion versus subtotaler Kolektomie.

Am 17.3. wird in München während des Koloproktologenkongresses eine vorbereitende Sitzung stattfinden, bei der die Datenlage dargestellt werden  und mit den anwesenden Chirurgen (auf Einladung) diskutiert wird. Die Chirurgen von InSiGHT jedenfalls meinen, dass keine weiteren Studien benötigt werden, um eine prophylaktisch erweiterte Chirurgie zu empfehlen.  Die Datenlage der hohen metachronen Karzinomrate trotz engmaschiger Vorsorge rückt in den Vordergrund, wenn man davon ausgeht, dass wie in der QOL-Studie dargelegt, kein Unterschied in der QOL zwischen beiden Verfahren festzustellen ist. Hinzu kommen die erschwerte Vorbereitung bei jährlichen Koloskopien versus Rektoskopien und das zusätzliche Operationsrisiko der Zweitoperationen.

2. Aspirin:
Nach der CAPP2 Studie sollte die Empfehlung zu einer niedrigdosierten Aspirineinnahme für das Kollektiv der Hochrisikopatienten erfolgen. Diese wichtige Information darf den Mutationsträgern nicht vorenthalten werden, wobei individuelle Risikokonstellationen berücksichtigt werden sollen.

Als Ergebnis der prospektiv randomisierten und hochkarätig publizierten und kommentierten CAPP2-Studie ist festzustellen:
Aspirin verhindert in diesem Hochrisikokollektiv genauso viele kolorektale Karzinome wie die jährliche Koloskopie! Hinzu kommen 50% weniger extrakolonische Karzinome. Übrigens ist die Inzidenz von Lynch Syndrom Patienten mit 1:550 berechnet worden oder anders formuliert: 1,2% der Bevölkerung weisen die genetische Disposition auf.  Insofern könnten sehr viele Personen von dieser Information profitieren.

3. Endometriumkarzinomrisiko ( + Ovarialkarzinomrisiko)
Dieses wird weit unterschätzt und ist mit 40- 60% zumindest bei einem der MMR Gene (hMSH6) höher als das kolorektale Karzinomrisiko. Für  Chirurgen sollte es aus meiner Sicht im Interesse der Patientinnen verpflichtend sein das Thema der prophylaktischen Maßnahme zum Zeitpunkt  eines kolorektalen Karzinoms anzusprechen.

Thema chirurgisches Netzwerk und Studien:
Fakt ist, dass die meisten Patienten mit einem Lynch Syndrom von Chirurgen identifiziert werden, allerdings in einer viel zu geringen Fallzahl. Man muss bedenken, dass pro Jahr schätzungsweise 3.600 Patienten an einem Lynch-Syndrom assoziierten kolorektalen Karzinom erkranken.

Sicher liegt ein Teil der Unteridentifikation an einer fehlenden Awareness. Zum Teil ist unser Blickwinkel jedoch falsch und Bedarf einer Nachjustierung. So sind die meisten Lynch-Syndrom Patienten mit einem kolorektalen Karzinom nicht extrem jung und fallen deshalb nicht immer primär auf. Auch sind 20% der Erstkarzinome Rektumkarzinome, so dass der Blickwinkel auf rechtsseitige Karzinome modifiziert werden muss.  Schließlich: man findet was man sucht und wir müssen wahrscheinlich etwas anders suchen. Hier ist die Chirurgie gefordert. Jeder Indexpatient führt zu mehreren Risikopersonen und weiteren Mutationsträgern, die in der Regel ihr erhöhtes Risiko noch nicht kennen.

Die ins Auge gefassten chirurgischen Studien zielen einerseits auf die Identifikation der Patienten als Studie.  Zum anderen soll über die Notwendigkeit einer prospektiv randomisierten Studie zum Zeitpunkt der Kolonkarzinom Erstdiagnose diskutiert und entschieden werden.

 
in Kooperation mit:

Kriterien zum Stellen der Diagnose
HNPCC-Lynch Syndrom